様式第 号 第 条関係
年 月 日
申請先 久市長
申請者 所
氏 ㊞
電話番号
久市消費者被害防止対策機器購入費補助金交付申請書
久市消費者被害防止対策機器購入費補助金 交付を けたい 下記 お 申請し す
記
機器 設置 予定 先
所
久市
世 帯 主
電 話 番 号
購入した 又 購入予定 機器 容
購入 予定 機器
製造メ カ 商 品
型 番 等
購入 予定 金額
補助金交付申請額 金 添付書類 購入 予定 機器 カタログ又 扱説明書 写し
意 誓約事項
私 市 税 等 納 付 状 況 及 び 民 基 本 台 帳 記 録 状 況 い 市 長 が 関 係 部 局 報 告 を 求 め こ 意 し す
申請者 ㊞