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補助金交付申請書(様式第1号) 平成29年4月1日以降に購入された特殊詐欺等被害防止対策機器について補助金を交付します。 | 佐久市ホームページ

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全文

(1)

様式第 号 第 条関係

年 月 日

申請先 久市長

申請者 所

氏 ㊞

電話番号

久市消費者被害防止対策機器購入費補助金交付申請書

久市消費者被害防止対策機器購入費補助金 交付を けたい 下記 お 申請し す

機器 設置 予定 先

久市

世 帯 主

電 話 番 号

購入した 又 購入予定 機器 容

購入 予定 機器

製造メ カ 商 品

型 番 等

購入 予定 金額

補助金交付申請額 金 添付書類 購入 予定 機器 カタログ又 扱説明書 写し

意 誓約事項

(2)

私 市 税 等 納 付 状 況 及 び 民 基 本 台 帳 記 録 状 況 い 市 長 が 関 係 部 局 報 告 を 求 め こ 意 し す

申請者 ㊞

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